Per affrontare la malattia mentale quale tipo di formazione bisogna avere? E in quale contesto sanitario chi esce dalla scuola di specializzazione in Psichiatria si dovrà cimentare? E che tipo di formazione serve per poter fare la psicoterapia? Questioni che riguardano vari ambiti: teorici, metodologici, culturali e sociali. Abbiamo rivolto queste e altre domande allo psichiatra e psicoterapeuta Paolo Fiori Nastro, coordinatore didattico della scuola di psicoterapia dinamica Bios Psychè, già docente di Psichiatria alla “Sapienza” di Roma.
Fiori Nastro ci tiene a fare una premessa: «La psichiatria è (o dovrebbe essere) cura della mente umana. Ma immediatamente dovremmo fare un rapido pensiero sugli aspetti specifici della mente umana che ci distinguono dalla mente animale e che non vengono tenuti in alcun conto dalla ricerca che si propone la cura delle malattie psichiatriche attraverso gli esperimenti sugli animali e sul loro cervello». Quindi la psichiatria dovrebbe curare la mente umana, ma non esiste «una definizione condivisa di mente ed estensivamente di realtà umana sana o malata».
L’Organizzazione mondiale della sanità dà una definizione di salute che fa riferimento al benessere fisico (biologico) psichico e sociale ma, «mentre il benessere fisico è una realtà condivisa nel senso che abbiamo dei parametri oggettivi che delimitano il perimetro della salute e lo separano dalla malattia, per le malattie mentali tutto questo ci manca. Per molti ambienti culturali la diagnosi di malattia addirittura non andrebbe fatta!». Perché, continua lo psichiatra, «sarebbe una stigmatizzazione, farebbe riferimento ad aspetti della realtà umana presenti in tutti gli esseri umani ma normalmente tenuti sotto controllo tranne in quei pochi che invece vengono improvvisamente sopraffatti dalla malattia e per i quali la convivenza sociale diventa una fatica se non un ostacolo o addirittura una minaccia». «Per questi motivi “l’accademia” – sottolinea Fiori Nastro – ha storicamente agganciato la psichiatria alla neurologia nella clinica delle malattie nervose e mentali sperando, con un’operazione del tutto fideistica, di poter cancellare l’imbarazzo di dover affrontare un argomento che dal punto di vista medico appariva incerto, ambiguo, non scientifico, opinabile sostituendolo con il rigore scientifico del ragionamento semeiologico e patogenetico della neurologia».
Nel 1976 con la legge 238, è avvenuta la separazione della psichiatria dalla neurologia, «ma l’accademia, dovendo insegnare, trasmettere conoscenza, inevitabilmente si è fondata su un sapere consolidato che è la base degli insegnamenti». La conclusione è amara: «Non è mai accaduto che l’accademia abbia prodotto movimenti fortemente innovativi in ambito psichiatrico. Questo atteggiamento culturale fa sì che gli stessi pazienti, che tante speranze riversano sulla ricerca in altri ambiti della medicina, poco si aspettano dalla ricerca in ambito psichiatrico che per decenni è stata prevalentemente biologica».
E un maggiore sapere psichiatrico diffuso tra quei medici in prima linea, sorta di presìdi della salute, come i medici di base e i pediatri, sarebbe necessario? «Assolutamente sì. Medici di base e pediatri potrebbero giovarsi di un ampliamento della loro formazione che comprenda anche ambiti psichiatrici». E spiega il motivo: «L’idea che i pazienti con malattie mentali gravi arrivassero al cospetto dello psichiatra solo dopo molti anni di malattia vissuti in totale solitudine senza che nessuno fosse in grado di diagnosticare questa sofferenza che ancora non aveva raggiunto i livelli di gravità che alterano il comportamento ed il pensiero in modo incontrovertibile, è sempre stata chiara agli psichiatri, ma mancava la capacità di dimostrare oggettivamente queste convinzioni».
Alla fine degli anni 80 e prima metà degli anni 90, racconta, studiosi australiani, neozelandesi e americani con i loro studi hanno dato inizio al filone della diagnosi precoce «che è stata accolta con grande favore da frange sparute anche nel mondo accademico italiano. Abbiamo studiato e scoperto che le malattie mentali gravi cominciano assai presto: il 50% dei pazienti dà segni prima dei 14 anni e il 75% prima dei 24 anni. Quindi questa dovrebbe essere la fascia di età che dovremmo mettere al centro dell’intervento psichiatrico: dovremmo fare prevenzione “secondaria” cioè dovremmo curare la malattia appena compaiono i primi sintomi». E qui entra in gioco il medico di base che con una maggiore formazione psichiatrica potrebbe avere un ruolo importante nella prevenzione delle malattie mentali. «Spesso le prime difficoltà – spiega lo psichiatra – si manifestano in modo sfumato e, per questo, arrivano al medico di base con il quale la famiglia ha un rapporto di fiducia e stima che si è consolidato nel tempo. È allora proprio il medico di base che deve dare risposte ai primi segni di malattia evitando che queste situazioni possano aggravarsi ed incancrenirsi».
Naturalmente, continua Fiori Nastro, sarà necessario contemporaneamente «impegnarsi anche nella prevenzione “primaria” cioè in un lavoro prettamente culturale per insegnare a tutta la popolazione quali sono gli stili che migliorano la qualità della vita da un punto di vista mentale». Ma per la prevenzione “secondaria”, di fronte ai primi segni di malattia, che tipo di formazione occorre? «A questo punto si apre un capitolo nuovo rappresentato dalla formazione in psicoterapia perché se vogliamo affrontare situazioni di sofferenza quando la sintomatologia è ancora assai fluida e sfumata, avere una formazione in psicoterapia consente di indagare la realtà umana dei ragazzi in modo più profondo senza doversi fermare soltanto alle manifestazioni visibili del loro comportamento. Dobbiamo mettere sotto osservazione quei comportamenti e quelle modalità relazionali che pur non essendo ancora francamente “malati” (altrimenti non sarebbe più prevenzione) possono essere considerati “disfunzionali”, ovverosia indicativi di una difficoltà a fare propri tutti quei cambiamenti che normalmente avvengono in questo periodo della vita».
Fiori Nastro ritiene che quello dello psichiatra «sia un mestiere molto bello ma assai difficile: avendo a che fare con esseri umani è necessario maturare e fare propria una “visione del mondo” indispensabile per affrontare le malattie mentali cercando di contribuire alla loro cura». Purtroppo chi esce dalle scuole di specializzazione poi deve fare i conti con la realtà. «L’impostazione dei servizi psichiatrici – spiega – risente fortemente delle scelte culturali di coloro che li hanno ideati. In altre nazioni come Australia e Canada hanno rivoluzionato l’assistenza psichiatrica concentrando gli sforzi sugli adolescenti. Da noi invece il sistema è ancora assai debole proprio là dove invece si dovrebbero concentrare i nostri sforzi e cioè là dove si deve rispondere alla domanda di cura dei giovani».
E poi in Italia, continua, il sistema dei servizi psichiatrici «è “ingolfato” ormai da molti anni con un enorme dispendio di energie e di denaro nella gestione della cronicità tralasciando tutto il lavoro sulla prevenzione che avrebbe come scopo principale proprio quello di evitare la cronicità». Quindi tutte quelle ricadute economiche e sociali che questa comporta: dalla disoccupazione a fenomeni di marginalità come il barbonismo, dall’aumento dell’assistenza domiciliare alle conseguenze sulla salute fisica. Non solo. «La chiusura degli ospedali psichiatrici, pur se mossa dal nobile intento di opporsi alla segregazione ed all’istituzionalizzazione dei pazienti psichiatrici, ha determinato una saturazione dei servizi e degli operatori concentrati nella gestione di pazienti fortemente sofferenti», aggiunge lo psichiatra.
«La storia della psichiatria ci insegna che le malattie mentali non sono incurabili ma lo sforzo necessario alla loro cura è direttamente proporzionale alla loro gravità che altresì cresce insieme al tempo in cui la malattia sfugge al trattamento. Quindi il nostro sistema, pur se animato da nobili intenti etici di rispetto della dignità di tante persone gravemente sofferenti per un disturbo mentale, poco o nulla ha aggiunto sulle modalità di terapia con cui queste persone andrebbero trattate», sottolinea. Questo comporta che «il numero di malati a fronte del numero esiguo di operatori giustifica l’uso massiccio di farmaci che sembrano l’unica soluzione per mantenere in equilibrio il sistema». E ciò avviene nonostante la ricerca internazionale dimostri invece «che bisogna cambiare ed investire nella prevenzione e nella cura dei più giovani evitando che la loro patologia possa cronicizzarsi». Fiori Nastro lo ribadisce ancora, in maniera netta: «Per affrontare le patologie degli adolescenti e dei giovani adulti l’uso dei farmaci è fortemente sconsigliato e quindi emerge con forza la necessità di formare gli psichiatri per affrontare le malattie mentali con una impostazione psicoterapeutica».
Ma quale deve essere la formazione ideale per poter essere psicoterapeuta?
«Lo psicoterapeuta deve aver raggiunto una duplice formazione, personale e teorica, indispensabile dal momento che egli opera utilizzando se stesso come strumento principale di diagnosi e di terapia. L’acquisizione di specifiche abilità conoscitive e strumentali deve essere effettuata “sul campo”, cioè attraverso l’esperienza diretta con i pazienti». E aggiunge: «L’allievo non deve solo applicare regole o ripetere formule, ma deve saper creare un proprio modus operandi, uno stile coerente con la propria persona che gli permetta di acquisire un’arte più che imparare un mestiere. A questo fine la formazione viene considerata prima di tutto come un processo maturativo di acquisizione e definizione di una identità, un processo dinamico che investe tutta la personalità dell’allievo».
Infine, abbiamo chiesto al professor Fiori Nastro che cosa direbbe a giovani psichiatri e psicoterapeuti che si apprestano ad entrare nel servizio pubblico.
«Direi che hanno scelto un mestiere intrigante e affascinante, ma assai complesso. Come in tutte le specialità mediche è necessario uno studio approfondito dei “testi sacri” nei quali i maggiori studiosi del Novecento descrivono, in modo magistrale, la gran parte delle manifestazioni psicopatologiche con cui i pazienti si relazionano al mondo. Quindi fondamentale è lo studio, la conoscenza e la competenza nella storia della psichiatria che dimostra quanto e come sia evoluta l’idea di malattia mentale, l’idea delle sue cause e delle terapie adatte alla sua cura».
E la formazione personale, quanto è importante? «Accanto alla conoscenza e competenza teorica – risponde Fiori Nastro – è indispensabile scegliere una strada che sia congeniale alla propria visione del mondo, alla propria cultura di appartenenza e che aiuti il giovane psichiatra a dotarsi degli strumenti necessari ad affrontare i malati usando la propria identità quale strumento di diagnosi e di terapia. La psicoterapia è considerata universalmente uno strumento utile ma richiede che lo psicoterapeuta abbia una identità solida che sia capace di confrontarsi con i pazienti mantenendo la sua integrità visto che deve fornire ai pazienti quell’ancoraggio alla realtà che la malattia indebolisce o interrompe».
In conclusione, spiega Fiori Nastro, «ogni giovane psichiatra sceglie la propria strada in autonomia; l’Università forma gli studenti garantendo l’acquisizione delle conoscenze di base e molto spesso l’impostazione organicistica dei programmi didattici delle scuole trascura un adeguato ventaglio di opzioni per una altrettanto approfondita formazione in psicoterapia». Ecco la novità nell’ambito della formazione: «Per colmare questo vuoto nei percorsi di formazione universitaria sono nate innumerevoli scuole di specializzazione in psicoterapia che, riconosciute dal Miur, garantiscono una preparazione dei laureati in medicina e psicologia per il conseguimento del titolo di psicoterapeuta». «Anche il nostro gruppo – conclude Paolo Fiori Nastro – dopo anni di cura, formazione e ricerca nei seminari di Analisi collettiva dello psichiatra Massimo Fagioli ha ottenuto nel 2018 il riconoscimento di una scuola in psicoterapia dinamica basata sulla sua opera teorica conosciuta come “teoria della nascita”. La Scuola di psicoterapia dinamica Bios Psychè ha elaborato un programma didattico che si propone di integrare la psicopatologia con la psicoterapia dinamica in modo da formare psicoterapeuti che sappiano offrire anche ai pazienti più gravi le stesse opportunità terapeutiche».
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